Diabetes Mellitus: Guía Médica Completa 2025 sobre Diagnóstico, Tipos y Epidemiología
Resumen
La Diabetes Mellitus (DM) representa uno de los mayores desafíos para la salud pública global en la actualidad. Más que una simple alteración del azúcar en sangre, constituye un complejo grupo de trastornos metabólicos cuyo fenotipo común es la hiperglucemia. Esta condición surge de una intrincada interacción de factores que incluyen deficiencias en la secreción de insulina, una utilización periférica de glucosa disminuida o una producción endógena aumentada. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva y actualizada de la fisiopatología, clasificación etiológica, criterios diagnósticos y la imperante necesidad de una detección precoz, enmarcado en un contexto epidemiológico alarmante y fundamentado en evidencia científica reciente.
1. Fisiopatología: La Orquesta Metabólica Desafinada
La homeostasis de la glucosa en el organismo funciona como una orquesta finamente afinada, donde la insulina actúa como el director principal. Este equilibrio dinámico depende de tres procesos clave: la absorción de nutrientes, la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis) y su captación por los tejidos periféricos (músculo y tejido adiposo).
Producción y Secreción de Insulina
La síntesis y secreción de insulina son procesos rigurosamente controlados, principalmente por los niveles de glucosa plasmática. Cuando la glucemia supera el umbral de , las células β se activan. La glucosa ingresa a la célula a través de transportadores específicos (GLUT2) y, a través de su metabolismo, genera ATP. Este aumento en la relación ATP/ADP cierra los canales de potasio sensibles a ATP (), despolarizando la membrana celular. Esta despolarización abre los canales de calcio dependientes de voltaje, permitiendo la entrada masiva de , lo que finalmente desencadena la exocitosis de los gránulos que contienen insulina (1).
La secreción es bifásica:
- Primera Fase: Una liberación rápida y aguda de insulina preformada.
- Segunda Fase: Una liberación más lenta y sostenida, que depende de la síntesis de novo de la hormona.
Este proceso es modulado por hormonas incretinas como el GLP-1 (péptido 1 similar a glucagón) y el GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa), que potencian la secreción de insulina de manera dependiente de la glucosa, convirtiéndose en dianas terapéuticas clave en la DM tipo 2.
Acción de la Insulina
Una vez en la circulación portal, aproximadamente el 50% de la insulina es captada y degradada por el hígado, donde suprime de forma potente la producción hepática de glucosa. La insulina restante alcanza la circulación sistémica para actuar en sus tejidos diana. Su función más conocida es estimular la translocación del transportador de glucosa GLUT4 desde el interior celular hacia la membrana en el músculo esquelético y el tejido adiposo. Este mecanismo es crucial para la captación de glucosa postprandial y su ausencia o disfunción es el sello de la resistencia a la insulina (2).
2. Epidemiología: Las Cifras de una Crisis Global
El crecimiento de la prevalencia de la DM a nivel mundial es exponencial y alarmante. Las cifras de la International Diabetes Federation (IDF) son contundentes (3):
- 1985: Se estimaban 30 millones de personas con diabetes.
- 2021: La cifra ascendió a 537 millones.
- Proyección para 2045: La IDF proyecta que 783 millones de personas vivirán con diabetes.
Prevalencia Global de Diabetes Mellitus (1985-2045)
Figura 2: Gráfico Evolutivo de la Prevalencia Mundial de Diabetes Mellitus
En naciones como Estados Unidos, las consecuencias son devastadoras: según los CDC, la DM es la principal causa de nefropatía en etapa terminal (ESRD), amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y ceguera en adultos (4).
3. Criterios Diagnósticos: Identificando al Enemigo Oculto
El diagnóstico de la Diabetes Mellitus se basa en la demostración inequívoca de hiperglucemia. Los criterios estandarizados por la American Diabetes Association (ADA) en sus «Standards of Care in Diabetes» son los siguientes (basta con cumplir uno de ellos, confirmado en una segunda prueba si no hay hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda) (5):
- Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA): Un valor (7.0 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 horas.
- Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG): Una glucosa plasmática a las 2 horas (11.1 mmol/L) tras una carga de 75 g de glucosa anhidra.
- Hemoglobina Glicosilada (HbA1c): Un valor (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio certificado y estandarizado.
- Glucosa Plasmática Aleatoria: Un valor (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso inexplicada
4. Clasificación Etiológica: Los Múltiples Rostros de la Diabetes
La DM no es una enfermedad única. Su clasificación se basa en la etiología subyacente del proceso hiperglucémico (5).
Tabla 1: Clasificación Etiológica Simplificada de la Diabetes Mellitus
| Clasificación | Descripción/Características |
|---|---|
| I. Diabetes tipo 1 | Destrucción inmunitaria de las células β, que por lo general ocasiona deficiencia absoluta de insulina |
| II. DM tipo 2 | Varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina |
| III. Otros tipos específicos | Diabetes monogénicos o secundarios |
| A. Defectos genéticos de células β | Caracterizados por mutaciones en: |
| 1. | Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4α |
| 2. | Glucocinasa |
| 3. | HNF-1α |
| 4. | Factor promotor de la insulina-1, HNF-1β, NeuroD1 y otros reguladores de los islotes pancreáticos/proteínas como KLF11, PAX4, BLK, GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6 y GLIS3 |
| 5. | Insulina, que ocasionan diabetes neonatal permanente |
| 6. | Subunidades de los conductos de potasio sensibles a ATP, que provocan diabetes neonatal permanente |
| 7. | DNA mitocondrial |
| B. | Diabetes neonatal transitoria |
| C. | Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa, mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-ester |
| D. | Defectos genéticos en la acción de la insulina, incluyendo resistencia a la insulina de tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall y síndromes de lipodistrofia |
| E. | Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma |
| F. | Inducida por fármacos/sustancias: glucocorticoides, inhibidores de calcineurina/mTOR, vacor, pentamidina, ácido nicotínico, diazóxido, agonistas β-adrenérgicos, tiazidas, hidantoínas, asparaginasa, interferón-α, inhibidores de proteasas, antisicóticos, epinefrina |
| G. | Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie |
| H. | Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: síndrome del "hombre rígido", anticuerpos contra el receptor de insulina |
| I. | Otros síndromes genéticos asociados: síndrome de Wolfram, Down, Klinefelter, Turner, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria, Prader-Willi |
| IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM) | Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era evidente antes de la gestación |
5. Complicaciones en la DM tipo 1 y 2
| Característica | Cetoacidosis Diabética (DKA) | Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (HHS) |
|---|---|---|
| Población Típica | Principalmente Diabetes Tipo 1 | Principalmente Diabetes Tipo 2 (ancianos) |
| Inicio | Rápido (horas a pocos días) | Insidioso (días a semanas) |
| Glucemia | Típicamente > 250 mg/dL | Frecuentemente > 600 mg/dL |
| Cetonas | Presentes y elevadas | Ausentes o mínimas |
| Acidosis Metabólica | Presente (pH < 7.3, Bicarbonato < 18) | Ausente o leve |
| Osmolalidad Sérica | Elevada | Severamente elevada (> 320 mOsm/L) |
| Síntoma Respiratorio | Respiración de Kussmaul (rápida, profunda) | No presente |
| Mecanismo Clave | Deficiencia absoluta de insulina | Deficiencia relativa de insulina, deshidratación profunda |